申請人： （名稱） 
住所地： 
法定代表人： 
委托代理人：姓名　 工作單位 
被申請人：（名稱） 
住所地： 
法定代表人： 
　　申請人收到貴院（年份）ΧΧΧ經初字第ΧΧ號《民事裁定書》。對該裁定書凍結申請人銀行存款ΧΧ萬元的裁定不服，依法申請復議，事實和理由如下： 
　　根據以上事實，申請人根據《民事訴訟法》第九十六條、第九十七條的規定，申請人民法院對（年份）ΧΧΧ經初字第ΧΧ號《民事裁定書》進行復議，作出變更裁定解除已被提走的ΧΧ萬元貨物存款的凍結，并要求被申請人承擔由于申請錯誤造成申請人的經濟損失。 
此致 
　　　　　　　　人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人：（蓋章） 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日