申請人：姓名、性別、年齡、民族、籍貫、工作單位、住址。如系被害人的法定代理人提出請求的，還應寫明申請人與被害人的身份關系。 
　　因不服　　　　　　人民法院（年號）刑初字第　　　　號刑事判決書，特提請貴院提出抗訴，理由如下：

 
　　　　　　此致 
　　　　　　　　　　ΧΧ人民檢察院 
　　　　　　　　                                                申請人： 
　　　　　　　　                                           年　　月　　日