復議申請書 
申請人：名稱：＿＿＿＿　　地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　電話：＿＿＿ 
　　法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿　　職務：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 
　　委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿＿　　性別：＿＿＿＿＿＿　　年齡：＿＿＿ 
　　　　　　　　民族：＿＿＿　　職務：＿＿＿　　工作單位：＿＿＿＿＿＿＿ 
　　　　　　　　住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　電話：＿＿＿ 
被申請人：名稱：＿＿＿＿　　地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　電話：＿＿＿ 
　　法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　職務：＿＿＿ 
案由：因對＿＿＿＿＿＿＿（單位）＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿號處理決定不 
　　　服，申請復議。 
申請復議的要求和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　此　致 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人：＿＿＿＿＿＿＿（蓋章） 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人：＿＿＿＿＿（簽章） 
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附：本申請書副本＿＿＿份。 
　　原處理決定書＿＿＿份。 
　　其它證明文件＿＿＿件。 
注：申請復議的理由主要陳述原處理決定中事實不符，適用法律、法規不正確，處 
　　罰處理不當，程序違法等問題。