仲裁申請書 
申訴人： 
所在地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵政編碼： 
電話：　　　　　　　　電傳：　　　　　　　　傳真：　　　　　　電報號碼： 
法定代表人：　　　　　　　　　　　　職務： 
被訴人： 
所在地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵政編碼： 
電話：　　　　　　　　電傳：　　　　　　　　傳真：　　　　　　電報號碼： 
案由：（寫明爭議案件的性質） 
請求事項：（要求仲裁解決的具體問題） 
事實與理由： 
　　1、當事人之間爭議的由來、發生、發展的經過。 
　　2、當事人之間權益爭議的具體內容和焦點 
　　3、實事求是地說明被訴人應承擔的責任 
　　　　　　此致 
　　　　　　　　　　　　　　　　仲裁委員會 
附：1、證據 
　　2、本申請書副本　　　　份 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申訴人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日