中華人民共和國　　ΧΧ海事法院： 
　　 前承你院準許ΧΧ（或本人）的海事訴前財產保全申請，扣押被申請人·····（寫明名稱、國籍并附外文）所屬·····輪（寫明船籍、船名并附外文）。今因····（寫明撤回申請的原因），特向你院請求撤回上述海事訴前財產保全申請，因訴前財產保全造成的損失，由申請人承擔賠償責任。 
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人： 
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