申請人名稱：

申請人地址：

郵政編碼：

聯系人：

電話(含地區號)：

傳真(含地區號)：

代理組織名稱：

商標名稱：

類別：

原申請號：

原申請日期：

撤回商品/服務項目：   

    申請人章戳(簽字)：                                                                           代理組織章戳：

代理人簽字：

注：1．未委托代理的，不需填寫代理項目。

2．共有商標撤回，需由代表人提出申請，并視為已經得到其他共有人授權。

3．撤回部分商品，填寫“撤回商品/服務項目”一欄，全部撤回無需填寫。