中華人民共和國國家工商行政管理局商標評審委員會：

    我廠/________前以第________類________注冊商標(證號________)申請續展，經商標局于________年________月________日以第________號通知書駁回。依照《商標法實施細則》的有關規定，現申請復審，請你會予以決定。

    理由如下：

    申請人名稱____________________

    申請人地址____________________

    聯系人________電話________                                                                   (章戳)

    郵政編碼□□□□□□                                                                             年  月  日

    評審費

    代理人名稱____________________

    代理人地址____________________                                                            (章戳)