檢　　駁申[　　]　　號

　　__________：

　　本院辦理________________________一案時，你提出因___________________________________________，要求____________________________________________________________________。本院經審查認為________________________________________________________________________，決定駁回申請。（如不服本決定，可以在______日內向本院申請復議一次。）

年　　月　　日

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