(××××)×刑×字第××號最高人民法院：
　　×××中級人民法院審理的……(寫明被告人姓名和案由)一案，于××××年××月××日以(××××)×刑初字第××號刑事判決，判處被告人×××死刑，剝奪政治權利終身。在法定期限內，被告人不上訴、人民檢察院不抗訴�！痢痢林屑壢嗣穹ㄔ阂婪▓笏臀以簭秃�。經我院復核，同意原判。依照《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百九十九條、第二百條第一款和《最高人民法院關于執行〈中華人民共和國刑事訴訟法〉若干問題的解釋》第二百八十條的規定，現將全案卷宗材料報去，請予核準。
　　附：一審刑事判決書15份，死刑案件綜合報告15份，案卷×宗，證據×件�！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　�
　　
　　樣式75的說明　　
　　一、本樣式根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百九十九條、第二百條第一款和《最高人民法院關于執行〈中華人民共和國刑事訴訟法〉若干問題的解釋》第二百八十條的規定制定，供高級人民法院報請最高人民法院核準死刑案件時使用。
　　二、本樣式系按中級人民法院一審判決后沒有上訴、抗訴的情形設計的。如系經過上訴審的案件，則應當將“被告人不上訴……”一段，改為：“被告人不服提出上訴(或者×××人民檢察院提出抗訴)，經我院終審裁定，維持原判，駁回上訴(抗訴)，依照《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百九十九條的規定”。并在附件項內增寫：“二審刑事裁定書(或者判決書)15份”。
　　三、如系高級人民法院一審判處死刑，被告人不上訴、人民檢察院不抗訴的案件，則應當將“×××中級人民法院”改寫為“我院”；將“經我院復核，同意原判”刪去；將援引的《中華人民共和國刑事訴訟法》“第二百條第一款”改寫為“第二百條第二款”。