案　　由：
　　死刑罪犯姓名：
　　時　　間：　　　　年　　月　　日　　時　　分
　　地　　點：
　　指揮執行的審判人員：　　　　　　
　　書記員：
　　臨場監督人：　　　　人民檢察院檢察員　　
　　(核對死刑罪犯的姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、住址等)。
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　　答：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　(核對犯罪事實)　
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　　答：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　問：你有沒有遺言和信札，還有什么話要說?　
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　　樣式99的說明　　
　　一、本樣式供人民法院根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第二百一十二條第四款的規定，遵照最高人民法院院長或者高級人民法院院長簽發的執行死刑命令，在執行死刑前，對死刑罪犯驗明正身時使用。
　　二、本筆錄結尾處，由指揮執行的審判員或者代理審判員、書記員簽名。